『失敗の科学 ～失敗から学習する組織、学習できない組織』── チームの強化に役立ちそうな本を勝手にレビュー #35

成功のカギは失敗とどう向き合うか

人や組織が進化を遂げて成功するカギは「失敗とどう向き合うか」にある──。
本書は、この主張の正しさを示すべく、人や組織が失敗から学んで進化や発展を遂げるメカニズムを明らかにした一冊である。

出版（邦訳版の出版）は2016年と少し前のことであるので、本書をすでに読まれた方も多くいると考えるが、組織・チームを率いているリーダーの中で、まだ読まれていない方がいるのであれば一読をお勧めしたい。特に「現場で同じようなミスが幾度も繰り返される」「チームの成長が感じられない」「イノベーティブなアイデアが一向に上がってこない」、さらには「デジタルトランスフォーメーション（DX）のアイデアのすべてがPoCの段階で止まり、なかなか前に進まない」といったことで悩まれている方には必読の一冊と思える。

本書の主張を簡単にまとめると「失敗は成功のもと」、あるいは「成功には失敗が欠かせない」といった科学界の常識が、あらゆるビジネス・人・組織に共通して当てはまるというものだ。

今日では、こうした考え方を取り入れて、失敗をおそれずに成功の糧（かて）として活用しようという動きが企業の間で活発化し始めている。また、ここ数年来、組織の「心理的安全性」を確保することの大切さがしきりに唱えられているが、心理的安全性を確保する目的の一つも、失敗の隠蔽（いんぺい）を防いで誰かの失敗を組織全体ですばやく共有し、失敗の再発防止や組織の成長・発展に生かしていくことにあると言える。

一方で、多くの組織の間では、いまだに失敗を単なる罪悪と見なし、糾弾の対象とする向きも散見される。例えば、組織やプロジェクトが何らかの失敗をおかしたときに、犯人探しを始めて誰かに責任を背負わせて罰し、それによって問題が解決されたかのように見せようとする（あるいは、本当に解決されたと思い込んでしまう）組織が依然としてある。

もちろん、失敗が故意に引き起こされたのであれば、それは犯罪に近い行為（あるいは、犯罪そのもの）であり、糾弾されて然るべきである。ただし、そうではない場合には、たとえ失敗が個人の判断ミスによって引き起こされたとしても、その判断ミスがなぜ起きたのかの根本原因を究明して改革の一手を打たないかぎり、失敗した個人を処罰したところで問題の抜本解決には至らない。逆に処罰をおそれて失敗を隠そうとする意識が組織全体に広がり、見えないところで失敗が積み重ねられていく可能性のほうが大きくなる。

また、失敗が許容されず、失敗から学ぶ文化が根づいていない組織では、イノベーションも起こりにくい。優れたビジネスアイデアを想起しても、失敗をおそれるあまり、それに挑戦しようとは誰も考えなくなるからである。

本書は、このような“失敗から学ぼうとしない人・組織”に対して、失敗への向き合い方の変革を求める啓発本とも言える。全編を通じて失敗に学ぶことの大切さが語られているほか、失敗を拒絶して自らの成長・発展を止めてしまうことの危うさと、なぜそのような状態に陥ってしまうのかが以下の章立てに沿って詳しく解説されている。

オープンループとクローズドループ

本書の特徴の一つは、実例・データが豊富なことだ。失敗から学び、成功を収めてきた組織の好例としてGoogleや自転車競技の英国代表チーム、 メルセデス・ベンツのF1チームなどの取り組みがさまざまに紹介されている。また、失敗の積み重ねによって伝説的なスポーツプレイヤーになったマイケル・ジョーダン氏やデビット・ベッカム氏の考え方も取り上げている。一方で、失敗から学ぼうとしない人・組織についてもさまざまな事例が紹介されており、それを通じて人・組織がなぜ失敗を受け入れずに成長・発展を止めてしまうかの要因を分析している。

上で触れたとおり、本書の出版は少し前のことで、取り上げられている事例やデータに若干の古さは感じられる。ただし、言うまでもなく内容には普遍性があり、ビジネスパーソンにとって役立つ情報であることに変わりはない。

その本書の導入部（第1章）では、航空業界と医療業界における失敗への向き合い方の違いにフォーカスが当てられている。

本書によれば、航空業界は航空機事故という失敗から多くを学習し、自己の改革・進化に生かすためのシステムがすでに確立されており、航空機事故が発生するたびに事故の発生確率を引き下げることに成功しているという。具体的には、航空業界では、失敗が起きるたびに状況を徹底的に調査してオープンに関係者間で共有し、原因を究明して次に生かすというサイクルが出来上がっているというわけだ。本書では、こうしたサイクルを「オープンループ」と呼び、このループによって「失敗は適切に対処され、学習の機会や進化がもたらされる」という。

このオープンループと真逆のサイクルが「クローズドループ」で、本書はこのループを「失敗や欠陥にかかわる情報が放置されたり曲解されたりして、 進歩につながらない現象や状態を指す」ものとして扱っている。そして、医療業界が陥ってきたのがクローズドループであり、同業界では医療過誤（*1）という失敗を、自らの失敗として受け入れて学び、組織や業務プロセス、技術の進化・発展に生かそうとする意識が航空業界に比べてかなり低いという。また、失敗から学ぶためのシステムも確立されていない。そのため、医療過誤の事案は航空機事故のように減っていかず、多くの患者の健康が犠牲になってきたと本書は指摘している（医療過誤に関する詳しいデータについては本書をお読みいただきたい）。

組織的な成長・発展を止める権威者の“神コンプレックス”

医療業界の従事者は、患者の命を守ることに懸命に尽くす人たちであり、優秀で判断力にも優れている。ゆえに、医療機関が医療過誤を自己の失敗となかなか認めようとしないのは単純な自己保身のためではなく、患者にとって完璧な存在であろうとする強い意識、あるいは完璧な存在であり、ミスはありえないとの思い込みが背景としてあるようだ。とりわけ、経験豊富で卓越した技能を持ったベテランの医師は、患者にとって“神様”に近い存在になり、自身もそうなろうとする意識が強く働く（本書ではこれを「神コンプレックス」と呼ぶ）。結果として、優秀なベテラン医師ほど「人は必ず間違える」という当たり前の法則を忘れてしまい、自分の判断ミスを受け入れることができず、無意識のうちに自分の引き起こした医療過誤の原因を他に転嫁したり、単に偶発的で不運な出来事として見なしたりして、失敗原因の精緻な分析やそこから学ぶことをおろそかにしがちであるようだ。

“権威者”が、自分の判断ミスや間違いを認めようとせず、失敗に学ぼうとしないのはベテラン医師に限った話ではなく、経済学の権威や司法における検事などにも同様に当てはまる傾向であるという。そのことが、経済学の権威による経済予測の多くが外れ続け、司法においては冤罪（えんざい）事件が後を絶たない状況を生んでいると本書は指摘する。

自らの間違いを受け入れようとしない権威者の支配力が強いと、組織の中で権威者の間違いを指摘したり、考えに異を唱えたりするパワーも抑え込まれる。これにより、中世の教会が科学の成長・発展を阻害してきたように、組織の成長・発展が阻害されるおそれが強まるという。

例えば、医療の現場では経験豊富で有能なベテランの医師が絶対的な存在であり、看護師がベテラン医師の判断ミスや間違いに気づいても、それを言い出しにくい状況にあり、そうした心理的安全性の低さが災いし、深刻な医療過誤も引き起こされてきたと本書は説く。

航空業界もかつては機長が絶対的な存在で、飛行中に他のクルーが機長の判断や操舵に意見ができるような心理的安全性は担保されていなかったようだ。ところが、コックピットにおける心理的安全性の低さに起因した事故が発生したのを境にコックピット内のコミュニケーションのあり方に改革のメスが入り、以降、機長の判断ミスに対して他のクルーが安心して意見できる環境が整えられ、心理的安全性の低さに起因した重大な事故は起きていないようである。